Conheça seus direitos: planos de saúde são obrigados a cobrir exames de PET Scan e PET – CT.
Ambos os exames são diagnósticos por imagem capaz de detectar tumores em todos os lugares do corpo. A diferença entre eles está no PET – CT que inclui tomografia computadorizada e o PET Scan observa o metabolismo do corpo.
Se você ou um ente querido está enfrentando um diagnóstico de câncer, pode ser necessário realizar um exame de PET Scan. No entanto, muitos planos de saúde se recusam a cobrir esse exame, mesmo que ele seja essencial para o diagnóstico ou tratamento do câncer.
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde devem cobrir exames de PET Scan para alguns tipos de câncer e de investigação diagnóstica, mas muitos ainda se recusam a fazê-lo. Felizmente, é possível obter a cobertura do exame de PET Scan, mesmo que ele não esteja incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Negar a cobertura do exame de PET Scan por estar “fora das diretrizes” da ANS é uma conduta abusiva. Em nossa experiência, aconselhamos os pacientes a documentar a recusa do plano de saúde, para que seu caso possa ser analisado e em seguida, buscar a Justiça para obter o direito de realizar o exame ou de ser ressarcido pelos valores gastos com o procedimento.
Decisões na justiça
Atualmente, muitos são os casos levados à justiça que obtém uma resposta favorável, além de abranger a possibilidade de se obter indenização por danos morais. Pacientes com câncer tem conseguido obter o exame de PET Scan, mesmo com a negativa do plano de saúde. A exemplo, o Tribunal de Justiça de São Paulo considerou a recusa do plano de saúde uma conduta ilícita, aplicando as Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo para condenar a operadora a pagar R$ 10.000,00 de indenização por danos morais.
Não apenas em São Paulo, mas por todo o país há exemplos de resultados positivos ao paciente, como em alguns resumos extraídos de outros Estados:
- Decisão Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE “PET SCAN” SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NECESSIDADE EXPRESSA EM LAUDO MÉDICO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE SE MANTÉM”
- Decisão Tribunal de Justiça de Pernambuco “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME PET SCAN. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM ARBITRADO”
Saiba o que fazer diante de uma negativa do Plano de Saúde.
Se o seu plano de saúde recusar a cobertura do exame de PET Scan, mesmo com prescrição médica, você pode procurar um escritório de advocacia especializado em planos de saúde para buscar o seu direito na Justiça.
A assessoria correta, lhe permitirá preencher os requisitos necessários, que em conjunto com um pedido de urgência, é possível garantir a realização do exame em pouco tempo, a depender do caso.
Não deixe que o seu plano de saúde negue a cobertura de exames de PET Scan. Conheça os seus direitos e lute por eles e pela sua saúde.
Se você está enfrentando dificuldades para realizar o procedimento pelo plano de saúde, entre em contato conosco. Temos uma equipe pronta para ajudar na informação que você precisa.